Prolapso da válvula Mitral

O que é?

Prolapso da Válvula Mitral ou Síndrome de Barlow é a alteração mais freqüente que acontece com o coração e estima-se que ela afete de 5 a 10% da população mundial, segundo informação do cardiologista José Ângelo Bezerra da Silva. A palavra prolapso significa um deslizamento ou deslocamento de parte de um corpo em relação à sua posição usual.

No caso da válvula mitral normal há dois finos folhetos localizados entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo. Estes folhetos estão ligados à parede interna do ventrículo esquerdo por uma série de feixes chamados de cordoalhas. Quando o ventrículo se contrai, os folhetos da válvula mitral se ajustam perfeitamente, prevenindo o refluxo de sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo. É em relação a esta linha que se dá a ocorrência de prolapso mitral, sempre que os folhetos da válvula funcionam acima dela pelo seu lado atrial, pois o movimento normal de fechamento dos folhetos ocorre abaixo deste limite, pelo seu lado ventricular. Ou seja, os folhetos ou os músculos papilares e suas cordoalhas são demasiadamente longos, ocorrendo também um aumento do anel valvular.

Reparem na figura abaixo que a válvula mitral é composta por 2 folhetos e a aórtica por 3. Estes folhetos se abrem como aquelas portas de saloon em filmes de Velho Oeste. Quando o sangue termina de passar, se fecham, encostando firmemente um folheto no outro.

Quando há algum problema no fechamento de uma das válvulas, permitindo retorno de sangue para uma das câmaras, chamamos de regurgitação ou insuficiência. Quando o problema é na abertura da válvula, que não é suficiente para permitir a passagem de sangue, chamamos de estenose. Portanto se o problema for na mitral, teremos uma insuficiência mitral ou uma estenose mitral. O mesmo raciocínio vale para as outras 3 válvulas.

No geral, o PVM é um defeito congênito no tamanho dos folhetos fazendo com que a válvula não consiga se fechar corretamente. Um folheto empurra o outro, fazendo a válvula assumir a forma de um para-quedas, causando o prolapso da mesma em direção ao átrio esquerdo. Veja a figura abaixo.

Causas do prolapso da válvula mitral:

O prolapso da válvula mitral – PVM – tem, na maioria das pessoas, causa desconhecida; mas em outros parece ser geneticamente determinada por uma alteração do tecido conjuntivo. Uma redução na produção do colágeno tipo III é outro fator identificado; pois através da microscopia eletrônica tem sido demonstrada fragmentação das fibras colágenos. O PVM pode estar associado a deformidades esqueléticas (tórax e coluna vertebral) e já foi descrita a acentuação do arco palatino neste tipo de pacientes; bem como pode ocorrer como seqüela de febre reumática.

Os membros da família afetados freqüentemente são altos, magros, com grandes dedos e coluna reta. São freqüentemente acometidas mulheres entre vinte e quarenta anos, mas também os homens apresentam PVM.

Sintomas mais comuns do PVM:

Muitos pacientes são totalmente assintomáticos do prolapso da válvula mitral enquanto outros podem apresentar inúmeros sintomas. As queixas mais comuns são as palpitações e a síncope (devidas a distúrbios do ritmo cardíaco), dor de cabeça (cefaléia), dor torácica, falta de ar e fadiga, sendo esta última a mais comum. Os portadores de PVM podem concomitantemente apresentar disfunção do sistema nervoso autônomo e o quadro pode se associar ao Transtorno do Pânico, à Ansiedade e à Depressão. A dor torácica é diferente da apresentada em outra doença coronariana, pois raramente ocorre durante ou após o exercício e não responde ao uso de nitratos.

Diagnóstico:

O exame do paciente realiza-se através da ausculta cardíaca, um som estalado (click) logo após o início da contração ventricular. Segundo o artigo publicado pelo Dr. Jorge W. Magalhães de Souza, que possui uma Clínica Médica no Rio de Janeiro, este fenômeno é explicado pela pressão exercida sobre os folhetos anormais da válvula durante a sístole (contração do ventrículo). Se houver regurgitação mitral associada (refluxo de sangue para o átrio esquerdo pelo fechamento inadequado da válvula) um sopro pode ser auscultado logo após o click. A pressão arterial não é alterada habitualmente pelo PVM.

O ecocardiograma bidimensional com Doppler é o exame complementar mais útil no diagnóstico do PVM. Ele pode medir a severidade do prolapso e o grau de regurgitação mitral. Além disso, poderá detectar áreas de infecção na válvula, espessamento anormal e avaliar a função sisto-diastólica dos ventrículos (funcionamento do coração como bomba impulsionadora de sangue). A infecção valvular é chamada de endocardite e é uma séria complicação do PVM.

Outro teste que pode ser usado é o estudo dos batimentos cardíacos durante o exercício físico crescente. Ele é eficaz na detecção das anormalidades acima descritas, assim como na isquemia miocárdica, outra doença coronariana. Auxilia também a decidirmos que níveis de exercício são seguros para o paciente.

Aproximadamente 18% dos pacientes com prolapso possuem morfologicamente válvula mitral com redundância tecidual dos folhetos e espessamento dos mesmos, correspondendo ao aspecto anátomo-patológico de degeneração mixomatosa. Nesses pacientes com problema, o aparelho mitral (valvas e cordoalhas) é acometido pela degeneração mixomatosa, na qual a estrutura protéica do colágeno, o tecido que constitui as valvas leva ao espessamento, alargamento e redundância dos folhetos e cordoalhas. Portanto, no momento em que o ventrículo se contrai, os folhetos redundantes projetam-se (prolapsam) para o átrio esquerdo, chegando às vezes a permitir a regurgitação do sangue para dentro do átrio esquerdo.

Sabidamente este sub-grupo de pacientes, que são referidos como portadores de prolapso mitral clássico, estão em maior risco de desenvolver complicações, como endocardite infecciosa e regurgitação mitral severa; porém apresentam-se com o mesmo risco para fenômenos embólicos como os pacientes com prolapso sem degeneração mixomatosa.

Tratamento da PVM:

Para o cardiologista José Ângelo Bezerra da Silva “em muitos casos os sintomas são poucos ou inexistentes, não exigem tratamento e não há também restrições à atividade física”. No entanto, a hospitalização pode ser necessária para o diagnóstico e tratamento dos sintomas mais evidentes e fortes. A presença de regurgitação mitral (RM) pode levar a hipertrofia ou dilatação do coração (o músculo cardíaco necessita desenvolver maior força contrátil com a piora progressiva da RM, já que parte do sangue reflui para o átrio esquerdo) e a ritmos anormais. Como conseqüência, os pacientes portadores de PVM com RM devem ser avaliados semestralmente ou anualmente.

Como a infecção da válvula ou endocardite é cerca de 3 a 8 vezes mais freqüente nos portadores de PVM com RM do que na população em geral, podendo tornar-se uma séria complicação, e por este motivo deve ser feita profilaxia com antibióticos, sempre orientada pelo médico. Entre eles, inclui-se o tratamento odontológico rotineiro como limpeza dos dentes, as pequenas cirurgias e os procedimentos que podem traumatizar tecidos do corpo como exames de colonoscopia, ginecológicos e urológicos. Os antibióticos mais utilizados na profilaxia são a amoxicilina e eritromicina por via oral, bem como a ampicilina, a gentamicina por via parenteral.

O reparo cirúrgico da válvula ou sua troca melhoram os sintomas. A cirurgia pode ser necessária quando há disfunção ventricular, sintomas fortes ou se as condições do paciente evoluem para deterioração. No tratamento de pacientes com insuficiência mitral (IMi) grave continua sendo importante a escolha do momento mais adequado para a intervenção operatória. Isto é particularmente verdade em pacientes com IMi grave não isquêmica, condição que hoje nos EUA deve-se mais freqüentemente ao prolapso da válvula mitral, quase sempre acompanhado de “desabamento” dos folhetos da valva mitral.

Recomendações:

Varia na dependência das condições concomitantes ao prolapso da válvula mitral. Possui curso geralmente benigno e sem sintomas. Quando sintomático é controlado pelo uso de medicamentos e, nos casos mais graves, por cirurgia valvular; cada vez mais precoce hoje em dia, é indicada evitando-se assim as complicações. Os pacientes identificados como portadores de PVM devem ser monitorados regularmente por um médico.

Reparação da válvula, em vídeo:

Sistema cardiovascular

A circulação sanguínea é responsável por atender às necessidades de todos os tecidos, como transportar nutrientes até os tecidos e também remover daí os produtos de excreção, levar hormônios de uma parte para outra do corpo e manter, em geral, em todos os líquidos teciduais, um ambiente apropriado à sobrevida e função ótimas das células.

• Circulação sanguínea em peixes

É simples, onde não ocorre mistura de sangue arterial com venoso no coração, ou seja, o sangue não oxigenado passa pelo coração. O sangue é bombeado para as brânquias, oxigenado e então, distribuído para o corpo.

O coração possui um átrio e um ventrículo. A primeira câmara do coração de um peixe, ou câmara receptora, é chamada de seio venoso. Tem uma parede fina como a câmara seguinte, o átrio, para qual o sangue passa. Do átrio, o sangue passa para o ventrículo, que tem paredes espessas, e é bombeado para fora, passando do cone arterioso para a aorta ventral.

O sangue da aorta ventral vai para a região branquial para ser oxigenado, passando pelos vasos branquiais aferentes, depois disso, sai das brânquias através das alças coletoras eferentes e vai para a aorta dorsal. O sistema venoso é constituído pela veia cardinal comum, que entra no seio venoso de cada lado do corpo do peixe, sendo constituída pela fusão das cardinais anteriores e posteriores. O sangue da cabeça é coletado pelas cardinais anteriores e o sangue dos rins e das gônadas é coletado pelas cardinais posteriores. As veias abdominais laterais pares, que recebem o sangue da parede do corpo e dos apêndices pares, também entram na veias cardinais comuns. O sistema porta-renal é formado pela veia caudal e pelas duas veias porta-renais, situadas lateralmente aos rins. O sangue da região caudal passa da veia caudal para as veias porta-renais e entra nos capilares dos rins. O sistema porta-hepático coleta o sangue do estômago e do intestino e devolve-o ao fígado, de onde, depois de atravessar uma série de sinusóides, ele passa para o seio venoso por meio das veias hepáticas pares.

Esquema da circulação simples em peixes

• Circulação sanguínea em anfíbios

A circulação é dupla e incompleta: dupla, porque o sangue passa duas vezes pelo coração a cada ciclo de circulação, incompleta, porque o ventrículo é único e nele o sangue arterial e venoso se misturam.

O coração apresenta três cavidades: dois átrios (um direito e um esquerdo) e um ventrículo. O sangue venoso chega ao coração pela aurícula direita, passa ao ventrículo e sai para os pulmões pelo cone arterial e artéria pulmonar (também designada pulmocutânea), sendo oxigenado pelos pulmões e pela pele. Regressa ao coração pela aurícula esquerda, vai novamente ao ventrículo, onde se mistura parcialmente com o sangue venoso e vai para o corpo, novamente pelo cone arterial.

A contração dessincronizada das aurículas evita uma mistura completa do sangue arterial e venoso no ventrículo único, bem como o fato de o cone arterial se dividir em duas vias de circulação.

Neste caso existe uma dupla circulação, uma pequena circulação ou pulmonar e uma grande circulação ou sistêmica. O sangue passa duas vezes pelo coração, permitindo uma velocidade e pressão elevadas após a oxigenação. No entanto, como existe a possibilidade de mistura de sangue arterial e venoso a circulação é incompleta.

Esquema simplificado da circulação dupla e incompleta em anfíbios

• Circulação sanguínea em repteis

A circulação é dupla e incompleta. Com exceção dos crocodilianos, o coração dos répteis apresenta três cavidades, duas aurículas e um ventrículo parcialmente separado por um septo incompleto.

A circulação é realizada de modo semelhante à dos anfíbios, sendo a mistura de sangue minimizada pelo desfasamento de contração das aurículas e dos lados do ventrículo. O sangue arterial da metade esquerda do coração passa para crossas aórticas ou arcos sistêmicos.

• Circulação sanguínea em mamíferos

A circulação sanguínea é fechada, dupla e completa. Os mamíferos têm coração com quatro cavidades, duas aurículas e dois ventrículos (cujas paredes não são igualmente musculadas), sem possibilidade de mistura de sangue arterial e venoso. Por este motivo, apresentam circulação completa, sendo a metade direita do coração atravessada exclusivamente por sangue venoso e a esquerda por sangue arterial. Do ventrículo esquerdo o sangue passa para a aorta, descreve a crossa para a esquerda. O sangue regressa ao coração pelas veias cavas.

O fato das células destes animais receberem um sangue mais oxigenado e com maior pressão que as dos répteis ou anfíbios, faz com que apresentem uma maior capacidade energética e permita a homeotermia.

Esquema da dupla circulação

• Circulação sanguínea em aves

Nas Aves o aparelho circulatório é do tipo fechado, duplo e completo. Há uma separação completa entre o sangue venoso e o arterial. Além disso, o coração tem quatro câmaras. A aorta sistêmica deixa o ventrículo esquerdo e leva o sangue para a cabeça e corpo, através do quarto arco aórtico direito. Existem, variações consideráveis no que se refere às artérias carótidas. Geralmente, as carótidas comuns são pares. Entretanto, nos alcaravões, os dois ramos se unem logo depois de emergirem das artérias inonimadas e formam um único tronco. Em outros grupos, pode haver uma redução do tamanho tanto da carótida comum esquerda como da direita antes da fusão e, nas aves passeriformes, só a carótida comum esquerda permanece.

Existem duas veias pré-cavas funcionais e uma veia pós-cava completa. As primeiras são formadas pela união da veia jugular e subclávia de cada lado. A veia pós-cava drena o sangue dos membros através do sistema porta-renal, que passa pelos rins, mas que não se ramifica em capilares; consequentemente, não pode ser comparado ao sistema porta-renal dos vertebrados inferiores. Os eritrócitos das aves são nucleados e maiores do que os dos mamíferos.

O Sistema de Circulação permite a conservação da temperatura da ave. A circulação é bastante intensa e consequentemente, as trocas gasosas que se processam ao nível das células também são intensas e desenrola-se uma notável combustão celular. Isso acontece porque o deslocamento durante o vôo constitui uma atividade muscular muito grande, que exige o consumo de grandes quantidades de energia.